はじめに

初めてづくしの時にはみなさん少なからず不安をお持ちですよね。
はじめて事業所を開設されたり、はじめて運営をまかされたり、はじめて利用者さんと接したり・・・。
中でも国保連への請求は、煩雑で重要な作業ですので、慣れるまでは時間がかかってしまい、お困りの事業所様・請求ご担当者様が多いようです。初めての請求ならなおさらではないでしょうか。
そこで、当ページでは、簡単ではございますが、在宅事業所様向けの請求の流れをご紹介しております。参考資料としてご覧いただき、事業所様の事務作業の効率アップに少しでもお役立ていただければ幸いです。

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STEP1 利用者さんがくる前に-利用がはじまる前の準備-

1.個人ファイルをつくる

ケアマネさんから利用者さんを紹介してもらい、事前面接、重要事項説明、契約も無事すんだとなったら早速書類の整理にかかりましょう。まずは利用者さんごとに書類をまとめておくファイルを作ります(このファイルのことを個人ファイルと呼びます)。
ケアマネさんに複写をもらったフェースシート、サービス計画書などの書類、事業所でとった面接記録、重要事項説明書、契約書などの書類、保険証・介護券のコピーなど、その利用者さんにかかる書類はすべてひとつのファイルにまとめておきます。そのファイルをみれば、利用者さんの情報がすべて把握できる状態にしておくのが便利です。

2.請求ファイルを作る

個人ファイル作りが終わったら、月末の請求に向けて、請求関係の書類だけをまとめたファイルを作ります(このファイルのことを請求ファイルと呼びます)。
このファイルには利用者さんの保険証のコピーを閉じておきます。(保険証のコピーは2枚とって利用者さんの個人ファイルと請求ファイル、それぞれに保管することになります)
請求ファイルを作らなくても、請求作業自体は可能です。しかし、ちょっと考えてみてください。請求に必要な資料をまとめておかないと、月末月初のあわただしい時期にいろいろな書類がとじてある個人ファイルの中から請求に必要な資料だけを、都度引き出さないといけなくなります。請求する人数が少ないうちは大して気にならないでしょうが、利用者さんの人数が多くなると資料を探す手間も馬鹿になりません。資料が手元に来るたびに請求ファイルに閉じておけば、月末の請求時には請求ファイルを確認するだけですみ、資料の確認の時間がかなり短縮されます。

3.提供票が届いたら

ケアマネさんから提供票が届いたら、必ず内容を確認しましょう。確認のポイントは「サービスのコードと内容」と「加算の有無」です。特に新設の施設の場合、ケアマネさんに施設の体制がうまく伝わっていなかったり、勘違いしていたりして実際とは違う点数で提供票が作られていることがあります。提供票の間違いに気づいたら、すぐにケアマネさんに連絡し、訂正してもらいましょう。
届いた提供票に間違いがなければ、提供票は請求ファイルにとじておきましょう。このとき個人ファイルにコピーをとじる必要はありません。実際に利用が始まり、請求が終わったところで、提供票を請求ファイルから個人ファイルに移せばよいのです。

提供票に記載されている利用者さんの利用予定を利用予定表に書き出しておきます。利用予定表の作り方はいろいろありますが、日ごとあるいは週ごとでつくる場合が多いようです。利用予定表を作らず、提供票だけで業務を回すことは不可能ではありませんが、それぞれの日の受け入れ可能人数の確認や訪問であればヘルパーさんの訪問予定の作成が非常に面倒になります。後のことを考えると面倒なようでも一旦利用予定表を作った方が、スムーズに仕事ができます。

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STEP2 ご利用の前日には-前日に確認しておきましょう-

1.翌日の予定の確認

利用者さんの利用の前日には必ず、翌日の利用の予定を確認しましょう。
訪問系の事業であれば職員の訪問予定にムリはないか(利用者AさんとBさん、2人のサービスの間に時間がなくて、二人の家をとても職員さんが移動できそうにないなど)、通所系の事業所であれば送迎や入浴のスケジュールにムリはないか、最後にもう一度確認しておきます。

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STEP3ご利用の当日には-しっかり確認と記録をしましょう-

1.利用の有無の確認

訪問系の事業所であればサービス提供のため、通所系の事業所であれば送迎のため、利用者さんのお宅に訪問した時点で、当日の利用の有無を確認します。もしキャンセルの意思表示が利用者さんやご家族からあれば、ケアマネさんに報告し、キャンセルとして扱います。
明確なキャンセルの意思表示があればいいのですが、問題になるのが、呼び鈴を押しても誰も出ない、利用者さんの家に誰もいないという時です。たまたま、何かで外出して戻りが遅れたり、あるいは独居の場合にはトイレなどで出られないなどというケースもありますので、明確な意思表示がない場合にどの時点でキャンセルと見なすのか、事前に決めておいて、利用者さんとケアマネさん、そして訪問する職員さんに周知しておく必要があります。 明確な意思表示のないキャンセルの場合にも必ずケアマネさんに報告します。

2.利用中・利用が終わってからの確認

利用者さんの利用が終わったところで、利用の内容について確認し、記録をしておきます。 請求上確認が必要なのは提供時間が提供表の通りか、加算がとれるかどうか(提供票で加算がついている場合)、通所系の食事代など保険適用外となる実費の有無です。 確認・記録は訪問系の事業所の場合、確認は基本的に訪問した職員さんが行うこととなると思います。 通所系の事業所の場合には、事前に誰が確認・記録を行うかを決めておく必要があります。例えば実費になるオムツの使用については、倉庫から取り出した職員が記録する、入浴についてはバイタルチェックを行った看護師が記録するなど、事前に役割分担をしておかないと、後から漏れがないかを全職員に確認して回る必要が出てしまいます。なお、もし利用時間が提供表と変わったり、提供票についた加算がなくなった場合にはケアマネさんに報告する必要があります。

3.こんなことがあったら、ケアマネさんに報告

利用の当日に利用者さんやご家族から直接、翌日以降の予定などの変更を依頼されたときにはかならずケアマネさんに報告しましょう。
特に、利用の予定のなかった日・時間への利用希望の追加については、必ず報告と確認が必要です。介護保険の制度上、サービス事業所はケアマネさんの提供票の記載を超えるサービスを保険請求できません。利用者さんから利用日・時間の追加の希望を受けたら、必ずケアマネさんに報告して、提供票(必要な場合にはサービス計画書も)を直してもらいましょう。

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STEP4 月が終わったら-請求事務1(請求点数の計算)-

1.まずケアマネさんに報告

月が終わったところで、その月の利用実績をそれぞれの利用者さんを担当するケアマネさんに報告します。
報告にはケアマネさんから送られてきた提供票を使う場合が多く、提供票の実績欄に実績を記載し、欄外あるいは別票に実績の点数を記載するのが一般的です。 地域・事業所によっては点数の記載を行わない場合もあるようですが、コンピュータを使わずに請求する場合には、点数が必要になるので、ケアマネさんへの報告にあわせて点数計算をしておいた方が、後の作業を減らせます。

2.請求の書類を作る

ケアマネさんに報告がすんだら、実際に請求関係の書類を作っていきます。 請求関係の書類のうち、介護給付費請求書と介護給付費明細書は書式が決まっています。インターネットや市販の書籍でエクセルなどのデータとして書式のデータは手に入りますので、これを活用しましょう。

3.国保への給付費明細書を作る(1) 保険者番号・被保険者情報・居宅情報

ケアマネさんへの実績報告を作ったら、あるいはケアマネさんへの実績報告を作りながら、国保への請求明細書を作ります。 まずは明細書上部に利用者さんの情報を記載します。 また中央部分の居宅サービス計画部分に、計画を作っているケアマネさんの事業所番号と事業所名を記載します。
この部分は利用者さんの認定・居宅が変更にならない限り、書き換えませんので、一度書き込んだらコピーをとっておくといいでしょう。

4.国保への給付費明細書を作る(2) 利用開始・中止

コピーを取り終わったら、忘れないうちに右上のサービス提供年月日欄にサービスの提供年月日を入れておきます。ちなみに先月請求できなかった、請求したが間違いがあって返戻になったなど、2ヶ月分を提出する場合には明細書は月ごとに1枚、計2枚作らないといけません。
今月が初めての利用者さんについては、明細書中央部の開始年月日欄に初めて利用した日を記載します。(来月以降、この欄は空欄にしますので、コピーは開始年月日を入れる前にとりましょう)また、今月で利用終了となる利用者さんの場合には、開始年月日欄の隣にある中止年月日欄に日付を入れて、その下の中止理由欄の該当する中止理由に○をつけます。

5.国保への給付費明細書を作る(3) 給付費明細欄

明細書中央部の給付費明細欄には、ケアマネさんに送った実績報告の内容を書き写します。実績報告の時に点数を記載していると、書き写すだけでほとんどの欄が埋まってしまうので、この作業が楽になります。なお、公費(生活保護等)を受けている人については公費分回数と公費対象単位数の欄も記載が必要になります。公費を請求する人の明細書は左上の公費負担者番号と公費受給者番号の記載も必要です。また、一部の加算は摘要欄の記載が必要ですので、忘れないようにしましょう。

6.国保への給付費明細書を作る(4) 請求額集計欄

明細書下部の請求額集計欄を記載していきます。(1)(2)の種類コード、名称には自分の事業所のサービス種類コード、サービス名称を記載します。
(3)サービス実日数は利用者さんが利用した日数を記載します。(4)の欄はまだ記載しません。(5)の限度管理対象単位数には給付費明細欄のサービス単位数の合計を記載します。(ただし、特別地域加算など限度管理対象外の数字は合計から除きます) (6)特別地域加算など限度管理対象外の単位数の合計を記載します。
明細書の作成はここまでで一旦区切りです。ここから先はケアマネさんへの確認が取れてからになります。

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STEP5 月が終わったら2-請求事務2(請求明細書完成~請求完了)-

1.ケアマネさんへ最終確認

月が終わったところでケアマネさんに実績を報告しましたが、初めての請求の場合報告後ケアマネさんに結果の確認をしてください。特に、ケアマネさんから事前にもらった提供票と実際の実績の点数が異なるときには要注意です。
介護保険の制度上、事業所の保険請求はケアマネさんが給付管理票に記載した点数までしか認められません。提供票と実績の点数が違うときには、ケアマネさんが実績の点数を給付管理票に記載してくれているか確認をとったほうが確実です。(ケアマネさんによっては、月末に最終の提供票・別票を送ってくれる方もいるようです)
確認が取れたところで請求明細書の続きを作ります。

2.国保への給付費明細書を作る(5) 

ケアマネさんに確認して実績通り請求して良い場合、書かずにおいた請求額集計欄の(4)に実績の点数を記載します。または、保険の点数オーバーなどの場合には、(4)の欄にはケアマネさんに指示された点数を記載します。
(4)の欄を記載したら、(5)と比較して少ない方の金額と(6)の金額を足した金額((6)が0円なら(4)と(5)のうち少ない方の金額)を(7)の欄に記載します。
(9)の欄には自分の事業所の立地に応じた1単位の単価を記載します。
(10)の欄には(7)に(9)をかけて小数点以下を切り捨て、そこに保険の給付率(通常90%)をかけて小数点以下を切り捨てた金額を記載します。
(11)公費がない場合には(7)に(9)をかけた額から(10)を引いた残額を記載します。
公費がある場合、その金額を(12)、本人負担を(13)の欄に記載します。 この場合(11)の欄は(7)に(9)をかけた額から(10)と(12)(13)を引いた額となります。

3.利用者さんへ渡す請求書を作る

給付費明細書で利用者さんの負担額を(11)の欄(公費のある方は(13)の欄も)に記載しましたので、この金額を本人さんに渡す請求書に記載します。 また、介護保険の負担額でも100%本人負担がある場合や保険給付の対象にならない自費(通所の食材料費など)がある場合にこれらも請求書に記載して、利用者さんへ渡す請求書を作ります。

4.国保連への請求書を作る

全員分の給付費明細書を作り終わったら、請求する明細書の件数、単位数、金額をまとめて、介護給付費請求書に書き写します。
あとは介護給付費請求書と給付費明細書をとじて国保に提出すれば請求の事務処理は完了です。
なお、返戻等があったときの確認用に、国保連に提出する請求書・明細書は必ずコピーをとっておきましょう。

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STEP6 翌月の請求のために-翌月の請求の準備をしておきましょう-

1.請求が終わったら

請求が終わったら、請求が完了した人の提供票を請求ファイルから個人ファイルに移します。また、既に来ている今月分の提供票については請求ファイルにとじておきます。もし、返戻等で請求が戻ってきた場合には、その提供票を個人ファイルから請求ファイルに戻します。
こうすることで、請求ファイルを見れば、誰の分の請求がまだ残っているかが分かるようになります。 これで請求の処理はすべて完了です。

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おわりに

最後までお読みいただきありがとうございました。
今回の資料は、お役立ていただけましたでしょうか?
弊社では、介護システム導入の際など、事業所様と接する機会が多く、よく介護保険請求の事務処理の仕方全般について質問を承ることがあります。介護システムは大変便利なものですが、実際に手作業での処理の仕方を知っているのと知らないのでは、介護システムの使いこなしが違ってくるものです。
今回の資料が皆様の業務に少しでもお役にたてば幸いです。

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