NDSコラム

仕事 2018/09/19
介護記録を書く際は「5W1H」を活用しよう

介護記録に、何をどう記載したら良いか悩んだら「5W1H」の流れに従い、文章を組み立てるようにしましょう。5W1Hは、必要な情報を過不足なく正確に伝達したり、次の計画を検討したりする際に欠かせない基本要素です。5W1Hを意識して記載された介護記録は、介護の経過を振り返る際に役立つだけではなく、利用者の「生活の質」を高める介護計画を立案する上でも、大変重要な資料となります。ここでは、介護記録を書く際に役立つ5W1Hについて紹介しましょう。

介護記録に5W1Hを活用する意味

介護記録は、介護保険法に基づく各サービスの運営基準に定められた、公的な記録として扱われます。万が一、介護サービスを提供している最中に、重大な事故や訴訟が起きてしまった場合は、介護職員の対応が適切であったかどうかを証明する根拠として、第三者から開示を求められるでしょう。もし内容に不備があれば、介護職員の対応を問われ兼ねませんので、介護記録は常に正確さを意識しながら記載する必要があります。

介護の現場では、提供した介護の内容や利用者とのやりとり、心身の状態を漏れなく正確に記載するために、「5W1H」の要素を基本とした記載方法が推奨されています。もちろん、介護記録の記載だけではなく、日常的な報告や相談においても、5W1Hを意識した伝え方を習慣化しておきたいものです。
 

介護記録に5W1Hを活用する方法

では、実際にどのようにして介護記録に5W1Hを活用するのか、下記で見ていきましょう。

When「いつ」

日付や時間だけではなく、食事の後など、記録しようとする場面の前後に起きた出来事も一緒に記載するようにします。

Where「どこで」

「浴室で……」、「自室で……」などと曖昧に記載するのではなく、「浴室の洗い場付近で」、「自室ベッドの上で」のように、範囲を限定して記載します。

Who「誰が」

「介護職員が」、「看護師に」、「利用者を」、「利用者のご家族へ」など、誰が、誰に向けて行った行為なのかを明確に記載します。

What「何を」

「ポータブルトイレへの移乗を介助」、「スプーンを口へ運ぶ手助けをした」などの具体的な行動のほか、利用者に見られた反応や変化、発せられた言葉などをありのままに記載します。

Why「なぜ」

「寒気がすると訴えたため」、「本人の希望により」など、なぜそのような対応をとったのか理由を記載します。はっきりとした理由が分からず、介護者の推測を記載する場合は、それが推測であること、またその根拠を記載するようにします。

How「どのように」

たとえば、廊下で転倒した際の状況を記載する場合は、単に「転倒した」という事実のみを記載するのではなく、「廊下に落ちていたタオルを拾おうとして、右手で手すりを掴もうとしたものの、両膝がガクンと折れて尻餅をついた」というように、転倒するまでの一連の経過を具体的にイメージできるように記載します。

介護記録の作成に5W1Hを活用すると、何を書いたら良いか考える手間がなくなり、必要な情報を効率よく記載できるようになります。誰が読んでも介護の経過が正確に伝わる記録を目指して、5W1Hの流れを意識しながら記載するよう習慣付けましょう。
 
※コラムの内容については、掲載当時のものです。
 
 

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