NDSコラム

仕事 2018/09/19
介護記録へ記載する主な内容

介護の仕事をしていると、日々色々な種類の記録と向き合わなければいけません。このうち、主に介護職員が記載する記録には、利用者一人ひとりの生活状況や、提供した介護サービスの内容を記録する「ケース記録」、夜勤者への申し送り事項を記録する「業務日誌」などが挙げられます。いずれの記録においても、その記録がどのような場面で活かされるのか理解した上で、記載することが大切です。ここでは、介護記録へ記載する主な内容について紹介します。

介護記録におけるケース記録と業務日誌とは

介護サービス利用者個々人の生活状況や介護内容を記録するものを「ケース記録」と呼ぶのに対し、介護部門の業務全般を振り返り、重要事項のみピックアップして記録するものを「業務日誌」と呼んでいます。

このうちケース記録は、利用者一人ひとりの様子を、時系列に沿って詳細に記録するものです。利用者の言動や実施した介護の内容が文章で記載され、介護内容の改善に向けた話し合いや、ケアプラン作成の際の重要な資料となります。
一方、業務日誌は日勤者から夜勤者へというように、業務の継続に必要な情報を前任者から後任者へ申し送る際に活用します。

 

ケース記録に記載する主な内容

ケース記録には、利用者の健康状態や心理状態、食事、排泄、入浴、睡眠といった基本的な日課の遂行状況、レクリエーションの参加状況など、生活場面で観察されるあらゆる言動を記載していきます。利用者が発した言葉や興味を示した事柄など、利用者の生活をありのままに記載するのが特徴と言えるでしょう。

また、利用者に対して行った介護についても、その経過が分かるように書きます。ケース記録には、客観的な事実のみ記載し、介護者の主観的な意見や感想は記載しないのが原則ですが、観察された言動から推測されることは、その根拠とともに別途記載するようにします。

 

業務日誌に記載する主な内容

業務日誌には、利用者一人ひとりの訴えや言動、状態の変化など、介護を行う上で必要と判断される情報を記載します。たとえば、いつもと違った言動や、体調面で気になる兆候が見られた場合は、注意して観察を続けてもらうよう申し送ります。利用者のご家族やケアマネージャーから連絡や相談を受けた場合は、担当者が変わっても対応できるよう、情報を共有しなければいけません。

業務日誌には、利用者に関する情報だけではなく、従業員の勤怠状況(日勤者数、夜勤者数、有給取得者数など)や新規利用者相談件数、介護サービスの利用者数または入退者数なども記載します。また、外部で開催されるケース会議や研修会への参加状況、職場で開催された勉強会、各種委員会の実施記録についても報告を求められる場合があります。

介護記録は、何を書いたら良いか、その目的や内容を把握しないまま記録しようとすると、何を伝えるべきか整理がつかなくなってしまいます。限られた時間の中で、必要な情報を正確に発信、共有するためにも、それぞれの記録の目的や、求められる内容をしっかりと理解しておきましょう。
 
※コラムの内容については、掲載当時のものです。
 
 

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