NDSコラム

仕事 2018/09/19
介護記録を書くときの注意点

介護記録は、所属する職場で定められたルールに従って記載するのはもちろんのこと、いつ誰が読んでも理解できるように記載しなければいけません。また、介護サービスを円滑に提供するために必要な情報を職員間で共有するだけではなく、ケアプランの作成や利用者のご家族とのコミュニケーションツールとして活用できる内容であることが大切です。基本的なルールをしっかりと身につけ、正確かつ端的に記載できるようにしましょう。
ここでは、介護記録を書くときのさまざまな注意点を紹介します。

正確に記録する

介護記録は、実際にその場面を見ていなかった人、あるいは利用者の生活状況を全く知らない人にも、正確に伝わるよう記載しなければいけません。
たとえば、利用者が転倒してしまったときの状況を記録する場合は、転倒したという事実やケガの有無を記載するだけでは不十分であり、転倒の一部始終を後から「再現」し、原因の究明や予防策を検討できるよう、転倒する直前の行動や周囲の様子、転倒時の反応などを時系列に沿って記載します。
もちろん、記載者の憶測で記載してはいけません。介護記録には、観察された客観的な事実のみを記載するのが原則です。

 

誰が読んでも理解できる記録

Dr.(医者)、Ns.(看護師)、W/C(車いす)などの略語は、介護記録作成の効率化を図る上で大変便利なものですが、使い慣れない職員や、専門的知識のない利用者またはそのご家族にとっては、難解な印象を与えがちです。
また、職員によって略語を使ったり使わなかったりすると、全体的に読みにくい記録になってしまいます。そのため、決められた略語以外の使用を禁止している職場も少なくありません。

ほかにも、介護記録に記載する文章は、端的で読みやすい内容になるよう配慮しなければいけません。あまりにも内容が長すぎると、本当に必要な情報を見逃してしまう恐れがあるため、できるだけ短い言葉を使い、要点のみをまとめることが求められます。

 

ケアプランに則った内容にする

介護記録は、ただ利用者の状況を記載すれば良いわけではなく、ケアプランに則って記載する必要があります。たとえば、短期目標として「食事の自立」がケアプランに掲げられている場合は、以前観察したときと比べた変化や、自立を妨げる問題点などを記載します。新たに聞かれた利用者のニーズなど、ケアプランを更新する際に反映させたい情報なども、漏れなく記載しておくと良いでしょう。

介護記録は、利用者一人ひとりに作成される「ケアプラン(介護サービス計画書)」に直結すると言っても過言ではないため、ケアプランの内容を常に意識しながら記載することが重要です。

 

記録のルールを守る

介護記録は、その事業所が介護サービスを提供したことを証明する正式な記録です。そのような正式な記録を作成する場合は、文末を「です、ます」で終える敬体ではなく、「~である、~だ」で終える常体で統一するようにします。

また、時間の経過が曖昧にならないよう、過去形(~した、~であった)で書くようにします。ただ、現在も観察が継続されている場合などは、現在形(~している)を用います。

記載内容を訂正する場合は、訂正部分に二重線を引いて赤字で訂正内容と日時および記載者名を加筆するか、余白に別途記載するようにします。また、記録用紙に余白が生じたら、記録漏れと間違えられないよう斜線を引くなど、職場で定められたルールに従って記載するようにしましょう。

介護記録は、介護職員だけではなく、関係機関の職員やケアマネージャー、利用者とそのご家族など、さまざまな人の目に触れるものです。上記に紹介したような基本的なルールやポイントをおさえ、誰もが読みやすい介護記録の作成を目指していきましょう。

 
 

おわりに

最後までお読みいただきありがとうございました。
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