NDSコラム

仕事 2018/09/19
ケース記録とは? ケース記録の書き方と記載内容

介護の現場に存在する記録を目的ごとに分類すると、主に「サービス利用者の生活状況全般を記録するもの」、「事業所全体の運営状況を記録するもの」、「公の機関に提出する目的で作成するもの」に分けることができます。
どの記録も、質の高い介護サービスを提供する上で欠かせないツールですが、中でも、利用者の生活状況全般を記録する「ケース記録」は、ケアプランを作成する上でも重要な資料として位置づけられています。ここでは、そんなケース記録の書き方や、記載すべき内容などを紹介します。

ケース記録とは

ケース記録には、利用者の個人情報を含む、あらゆる情報が記載されています。ケース記録を作成することにより、利用者の生活状況や環境を把握するための情報にいつでもアクセスできるようになり、体調管理や事故予防も図りやすくなります。情報が一元化されるため、他職種間および関係機関との連携も取りやすくなるでしょう。

なお事業所によっては、利用者の生活状況全般を時系列に沿って記載する「介護記録」を狭義のケース記録として扱う場合もあります。また、類似する記録のひとつに、「日勤・夜勤日誌」が挙げられますが、ケース記録が利用者一人につき一冊作成されるのに対し、日勤・夜勤日誌は、各部署や部門ごとに作成される点で異なります。

 

ケース記録に記載される主な内容

ケース記録は、以下のような内容で構成されています。ただし事業所によっては、フェイスシートや個人ごとのアセスメントシートを、ケース記録とは別に作成する場合もあります。

フェイスシート

利用者の氏名や住所、生年月日、家族構成のほか、生活歴や職歴、病歴、サービス利用開始にいたった経緯など、利用者に関する基本的な情報が記載されています。フェイスシートは、サービスを開始するにあたって、対応する介護職員が利用者について知るために作成されます。

アセスメントシート

利用者の心身状態や生活機能を把握するために行われる、各種質問紙やチェックシート、認知症の簡易検査、面談の記録などが含まれます。

ケアプラン

担当ケアマネージャーが作成したケアプラン(介護サービス計画書)のほか、介護担当者が作成した個別援助計画書が保管されます。

介護記録

利用者の生活状況や、介護内容を時系列に沿って記載されたものを指します。介護記録は、利用者がいつ、どこで、何をしていたのかを記す記録であり、職員間のコミュニケーションツールとしての機能も果たします。

事故やトラブル発生時の記録

転倒や転落、他利用者または職員との間で起きたトラブルについて、その背景や経過、対応について記録します。内容によっては後日、事故報告書や再発防止のための計画書などを都道府県に提出しなければいけないため、正確に記録しておくことが求められます。

さらに、情報開示請求があった場合は、事業所の文書として公開される可能性があるので、記載内容には十分配慮する必要があります。

介護の現場で作成される記録は、それぞれに目的と意義があり、記載する内容も方法も異なります。利用者の生活を方向づける上で重要な役割を果たすケース記録は、日勤・夜勤日誌や介護記録などとは区別して扱うよう心掛けましょう。

 

「介護記録のIT化」の進め方を資料にまとめました。

記録のIT化の意義、紙とシステムの違い、システム(ソフトウェア)の選び方、IT化の運用などの資料をまとめました。

「記録のIT化」資料は無料でダウンロードいただけます。

資料ダウンロード

 

 

 

おすすめ介護請求ソフトはこちら

「ほのぼの」シリーズはNDソフトウェア株式会社が提供する業務支援システムの一つで、現在、全体38,500を超える(※2017/3末当社調べ)事業所様でご利用いただいている社会福祉事業者様向けの業務システムです。ほのぼのNEXTは、事業主に対応しております。機能面で選ぶならこちらのソフトがおススメです!

詳しくはこちら

PAGE TOP