NDSコラム

仕事 2018/09/19
介護記録や各種日誌などの整合性が求められる理由

介護の現場では、日々多種多様な記録を取り扱っています。いずれの記録も、介護報酬を請求する上で欠かせないものとなるため、記載内容の不備や各記録間での整合性を保つ必要があります。ケアプランの内容に見合わないサービスが記録されていたり、記録によってサービス提供時間が異なっていたりすると、記録としての意味をなさなくなってしまいます。
ここでは、さまざまな記録の整合性がとれていない例をいくつか紹介します。今後、介護記録を作成する際にぜひ役立ててください。

日勤・夜勤日誌、ケース記録、報告書の整合性がとれていない例

日勤・夜勤日誌やケース記録などの整合性がとれていないと、以下のように伝わりにくい記録になってしまいます。介護記録の整合性がとれていない例をいくつか見ていきましょう。

サービス内容の整合性がとれていない場合

ケアプランには、上下肢の浮腫(ふしゅ)の改善を促す「手浴、足浴」を実施すると記載されているにも関わらず、サービス提供内容には「水分補給、上下肢運動」と記載されているなど、立案した個別サービス計画書と介護記録の整合性がとれていない場合は、行政による指導の対象となります。

時間の整合性がとれていない場合

介護サービスを実施した時刻(開始時刻~終了時刻)は分単位まで正確に記載し、サービス提供の所要時間が、記録から明確に把握できるようにします。たとえば、デイサービス到着時間が「10:10」と記載されているのに対し、サービス提供開始時間を「10:00」と記載してしまうのは不適切です。

介護報酬を請求する都合上、サービス提供の所要時間が適切であるかどうかが重要視されるため、開始時刻、終了時刻も分単位まで正確に記載し、他記録との記載と照合しておくことが大切です。

人物の整合性がとれていない場合

たとえば、利用者のご家族と面談した記録を残す際、介護記録には「ご家族と面談」と記載しているのに対し、業務日誌には「ご長男と面談」などと記載するのは不適切です。誰に対して面談を行ったのか、正確に記載するのはもちろんのこと、各記録間との整合性がとれるようにします。

また誰が、誰にサービスを提供したのか。担当者の名前を漏れなく記載しましょう。担当者が記載されていなかったり、介護記録に記載されている名前と介護日誌に記載されている名前が異なっていたりすると、記録としての信ぴょう性自体が失われてしまいます。
 

介護記録の整合性を保つには?

サービス内容の整合性を保つには、まず介護職員が個別サービス計画書の内容をしっかりと把握していなければいけません。介護サービスは、個別サービス計画書に記載された内容に従って提供されるものであり、それ以外にサービスの提供が必要となれば、あらかじめ個別サービス計画書の内容を変更するよう担当者に相談しましょう。

また、実際のサービス内容とは異なる情報を記載しないよう、記録した人以外が確認するよう習慣づける(ダブルチェック)ことが大切です。最近では、各種記録を一元管理できるソフトウェアを導入し、常に、記録内容の整合性を確認できる体制をとる事業所も増えています。

各種記録間の整合性に不備が認められると、利用者や関係機関との信頼関係にも悪影響を及ぼしかねません。介護報酬の返還や事業認可の取消の措置が取られる場合もあるため、日頃から整合性を保つよう心掛けましょう。

 

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