障がい福祉や介護福祉の場では記録が必要不可欠

障がい福祉サービスや介護福祉サービスには、質の高いケアのために必ず記録を書く必要があります。
障がい福祉サービスや介護福祉サービスは利用者に対して「自立支援」や「尊厳の保持」を目的としたケアを提供しますが、加齢や障がいなど何らかの原因によって支援が必要となった方々へのケアは、短期間で結果が出せるものではなく半年、1年、2年と長期的に取り組む必要があります。利用者に合った支援の内容を分析し、期間を定めて取り組むための計画を作成し、計画通りに実施された支援の内容を積み重ねていくことが利用者への質の高いケアになっていきます。その場限りの支援を繰り返していると、中長期的には利用者のためにはなりません。

計画通りの支援を積み重ねていく過程において欠かすことのできないものがケース記録や支援記録といった「介護記録」です。
また介護記録が必要不可欠である理由に、介護や障がいの仕事はチームケアが基本であることが挙げられます。一人の利用者に対し介護職でチームを形成する、多職種で連携を取ることがサービスの提供には必要です。職員一人ひとりのケアを統一するには、共通認識としての記録が必要になります。記録があるからこそ、利用者に対して質の高いケアを提供できるのです。

介護記録や計画書の種類

介護記録とひと言で言っても、その種類は非常に多岐に渡ります。それぞれが重要な意味を持つ大切な記録で、ひとつとして疎かにできるものではありません。
介護記録とは利用者のケアのために必要な情報や行った支援の記録をすべて含みます。
一例として
  ・フェイスシート（利用者の基本情報）
・アセスメントシート（課題分析シート）
・ケアプラン（介護福祉サービスの援助方針を定めた計画書）
・介護計画書、個別支援計画書（事業所での支援計画）
・ケース記録、支援記録（個々の利用者の心身の状態や提供したサービスの記録）
 

などがあります。これらの情報はすべて利用者へ最適なケアを提供するために必要な情報となります。フェイスシートやアセスメントシート、ケアプランは利用者の希望する生活において何を解決するべきかを明確にするために活用します。その分析の結果事業所でどのような支援を提供するかを定めたものが介護計画書や個別支援計画書です。

事業所は、この介護計画書や個別支援計画書に沿ってサービスを提供しなくてはなりません。毎日のケアを積み重ねながら計画の達成を目指すのです。
この「毎日のケアの積み重ね」を記録したものがケース記録、支援記録です。
ケース記録、支援記録は事業所が質の高いケアを提供できるようになるためにとても重要であり、全職員が正しく記録して充実した内容にしていく必要があります。

ケース記録、支援記録を充実させる目的とは？

ケース記録や支援記録を充実させる大きな目的は以下が挙げられます。

チームケア、多職種連携のため

利用者に対して提供されるケアは、職員一人で行うものではなく様々な職員や職種が関わりながら提供されるものです。そのため職員一人ひとりが提供したケアをしっかりと記録に残し、次の職員へと情報を繋いでいくことが利用者に対しての質の高いケアに繋がっていきます。自分が見聞きした様子やケアを提供した際の反応などを自分だけのものにせず、チームで共有していくことが求められます。

また利用者には介護職や支援員だけでなく看護師やリハビリ職などの医療職が関わることも多くあります。自事業所、他事業所問わず様々な職種が専門性を発揮していくには、各々が提供したケアの内容や利用者の状態などの情報を共有し連携を図っていくことで利用者への専門性の高いケアが効果的に行えるようになります。ケース記録、支援記録をしっかり残していくことはチームでケアにあたる障がい福祉サービス、介護福祉サービスには必要不可欠です。

提供するサービスについて共通認識を持つため

介護の現場や障がい福祉の現場では、職員の経験年数に大きな開きが出る場合がしばしばあります。経験の浅い職員は利用者に対してなぜそのケアを行うのかが分からない場合もあります。その際に今までの積み重ねてきたケアの記録があると、今この利用者にこういうケアをしている理由は、このような経緯があったのだということを知ることができます。
経験年数だけのものではなく、全職員が一人の利用者に対して「なぜこのケアなのか？」という共通認識を持つことは、職員ごとの判断によるケアを行ってしまうことによるケアのブレを防ぐことができ、一貫性のある支援を可能にします。

提供したサービスの証拠を残すため

提供したサービスの証拠を残すため

利用者に提供したサービスは、時には利用者の家族や行政に開示する必要があります。その際に適切な記録を残せていないと、たとえ実際にケアを提供していたとしてもそれを証明する手立てがなく、提供していなかったとみなされてしまいます。自分たちが提供したサービスはケース記録や支援記録にしっかりと残しておくことで適切な証拠となり、家族の信頼を得ることにも繋がります。

ケアプランなどの計画書に反映させるため

利用者へのケアは解決するべき課題を明確にしたケアプランや介護計画書、個別支援計画書に沿って提供されるものですが、多くは1年前後を期間として取り組んでいきます。期間の終わり頃には適切なケアを提供できたか、利用者の状態はどのように変化したかなどを評価し、次の計画に繋げていきます。

この評価の根拠として必要になるのがケース記録や支援記録です。利用者の状態が依然と比べどのような変化を辿ったのかという経緯は積み重ねた記録からしか分析することはできません。しっかりと記録を積み重ねていると質の高い評価ができ、結果として次の計画を質の高いものに繋げることができるのです。

またケアプランなどの計画書は利用者の状態の変化によって実施期間中であってもその都度最適なものに変える必要があります。その判断にも日々の記録は重要です。日頃の記録を残しているからこそ、利用者の小さな変化にも気付くことができるのです。

ケース記録、支援記録を充実させるためのポイント

ケース記録や支援記録はただ量を書けばよいものではありません。必要な情報を過不足なく残すこと、第三者が読むことを意識した書き方をすることが必要です。そのためには以下の点に注意するとよいでしょう。

客観的な書き方を心がける

ケース記録や支援記録は職員個人の日記帳やメモ書きではありません。利用者のケアのためにチームで取り組むものであり、必要に応じて第三者に開示するものでもあります。
そのためケース記録や支援記録を書く際には第三者が読んでも分かるような内容であることが重要です。

具体的には利用者の食事量を記録に残す場合は「主食はほとんど食べ、副食は少し残した」
という内容だと、書いた本人以外が読んでも実際どれくらい食べたのかが把握しづらくなります。誰が読んでも分かるよう「主食8割、副食は6割摂取。副食の〇〇は全量摂取した」などと書いてあれば誰が読んでも分かる内容となり、皆で利用者の情報を正しく共有することができます。時間・量・距離といった情報は数字などを用いて客観的指標を示すことを意識して書くとよいでしょう。

また動作に関して記録を書く際も「しっかり食べていた」では「しっかり」の度合いは人によって解釈が変わります。「右手で箸、左手で器を持ち食べこぼすことなく〇〇をつまみ食べていた」などと書けば同じ情景を思い浮かべやすくなります。

事実のみを書き、主観を書かない

ケース記録や支援記録を書く際は「事実のみを書く」ことがポイントです。例として利用者に相談を受けた際などの記録で「〇〇の話をして悲しんでいた」と書いてしまうことは、職員が勝手に判断した主観的な記録になってしまいます。悲しんでいたかどうかは利用者本人にしか分かりません。このような際の記録は「〇〇の話をしたので傾聴する。時折口ごもり目を伏せる様子が見られた」などと利用者の反応の事実のみを書くようにしましょう。

「悲しいのかな」と感じることは利用者の観察として悪いことではありません。その際は意図的に利用者に「〇〇さんは悲しいと感じているのですか？」などと感情を確認するとよいでしょう。利用者が肯定した場合でも記録には「～という問いに「はい」との返答があった」という事実のみを記載します。決して職員の憶測や個人の判断で記録しないように気を付けることが大切です。

介護記録の業務負担

ケース記録や支援記録を初めとする介護記録はケアの質を高めるために非常に重要ではありますが、慢性的な人材不足が続く障がい福祉や介護福祉の業界では介護記録の業務自体が大きな負担になっているケースがしばしば見られます。現場のケアで時間を取られてしまい記録を残す時間が取れない、いざ書くときには内容を忘れてしまったなどで介護記録が不十分な内容になってしまうと、利用者のケアの質も上がらないだけでなく職員のやりがいの低下を招きかねません。よりよいケアのために活用するべき介護記録ですので、負担感なく記録できる環境にすることが望まれます。介護記録を負担なく残せる環境ができれば充実した記録を残すことにも繋がり、職員間の適切な情報共有を図ることができます。その結果利用者のケアの質が上がることで職員のやりがいにも繋がるのです。

ICTを活用した介護記録の効率化でケアの質を向上させよう

忙しい現場であっても適切に介護記録を残していけるようにするには、介護記録業務そのものを効率化し、記録の簡略化、共有の効率化を図ることが有効です。
そのためには厚生労働省も推奨するようにICTを積極的に活用した環境の構築が介護記録の効率化や業務負担の軽減に大きく役立ちます。

 

NDソフトウェアの「ほのぼのNEXTケア総合記録システム」は介護記録の業務のほとんどをICT化し、パソコンやタブレットで記録の入力、共有、管理を一括で行えるシステムです。介護記録にかかっていた時間を大幅に短縮することができ、空いた時間を利用者様へのケアに活かすことができるなど、事業所様の質の向上をお手伝いいたします。

またCare Palette(ケアパレット)はケース記録や支援記録をタブレット上で素早く入力することができ、記録業務のさらなる効率化を図ることができます。入力には便利な音声入力機能「Voice fun mobile」で忙しい合間に素早く情報を残すことができます。

利用者様への質の高いケアと記録業務の大幅な効率化にぜひお役立てください。

その他にも介護事業所様の業務効率化をサポートするためのシステムを多数ご用意しておりますのでぜひご相談ください。

 

まとめ

障がい福祉サービスや介護福祉サービスにおけるケース記録や支援記録をはじめとする介護記録は、ケアの質の向上を図るために必要不可欠なものです。質の向上にはチームケア、多職種連携を図るための情報共有が重要で、そのためにも介護記録を適切に残していくことが必要です。介護記録に係る時間を大幅に削減し業務負担感を減らしていくためには介護記録のICT化が有効です。効率的に介護記録を残していける環境を構築し、利用者への質の高いケアに活用していきましょう。

当コラムは、掲載当時の情報です。