NDSコラム

仕事 2021/07/21
ケース記録や支援記録などの「介護記録」を充実させ、質の高いケアプランへ繋げよう!

障がい福祉サービスや介護福祉サービスに携わる者は、多職種連携やチームケアを通して利用者に質の高いケアを提供する必要があります。そのためにはケース記録、支援記録といった「介護記録」は障がい福祉サービスや介護福祉サービスの提供において欠かすことのできない非常に重要なものです。このケース記録や支援記録といった介護記録を効率的に書き、ケアに活かしていくことが利用者にとって質の高いケアに繋がるとともに職員のやりがいにつながるといっても過言ではありません。障がい福祉サービスや介護福祉サービスに必要不可欠である「介護記録」を効率化し、充実したケアに繋げるためのポイントを解説します。

障がい福祉や介護福祉の場では記録が必要不可欠

障がい福祉サービスや介護福祉サービスには、質の高いケアのために必ず記録を書く必要があります。
障がい福祉サービスや介護福祉サービスは利用者に対して「自立支援」や「尊厳の保持」を目的としたケアを提供しますが、加齢や障がいなど何らかの原因によって支援が必要となった方々へのケアは、短期間で結果が出せるものではなく半年、1年、2年と長期的に取り組む必要があります。利用者に合った支援の内容を分析し、期間を定めて取り組むための計画を作成し、計画通りに実施された支援の内容を積み重ねていくことが利用者への質の高いケアになっていきます。その場限りの支援を繰り返していると、中長期的には利用者のためにはなりません。

計画通りの支援を積み重ねていく過程において欠かすことのできないものがケース記録や支援記録といった「介護記録」です。
また介護記録が必要不可欠である理由に、介護や障がいの仕事はチームケアが基本であることが挙げられます。一人の利用者に対し介護職でチームを形成する、多職種で連携を取ることがサービスの提供には必要です。職員一人ひとりのケアを統一するには、共通認識としての記録が必要になります。記録があるからこそ、利用者に対して質の高いケアを提供できるのです。

介護記録や計画書の種類

介護記録とひと言で言っても、その種類は非常に多岐に渡ります。それぞれが重要な意味を持つ大切な記録で、ひとつとして疎かにできるものではありません。
介護記録とは利用者のケアのために必要な情報や行った支援の記録をすべて含みます。
一例として
 
・フェイスシート(利用者の基本情報)
・アセスメントシート(課題分析シート)
・ケアプラン(介護福祉サービスの援助方針を定めた計画書)
・介護計画書、個別支援計画書(事業所での支援計画)
・ケース記録、支援記録(個々の利用者の心身の状態や提供したサービスの記録)
 

などがあります。これらの情報はすべて利用者へ最適なケアを提供するために必要な情報となります。フェイスシートやアセスメントシート、ケアプランは利用者の希望する生活において何を解決するべきかを明確にするために活用します。その分析の結果事業所でどのような支援を提供するかを定めたものが介護計画書や個別支援計画書です。

事業所は、この介護計画書や個別支援計画書に沿ってサービスを提供しなくてはなりません。毎日のケアを積み重ねながら計画の達成を目指すのです。
この「毎日のケアの積み重ね」を記録したものがケース記録、支援記録です。
ケース記録、支援記録は事業所が質の高いケアを提供できるようになるためにとても重要であり、全職員が正しく記録して充実した内容にしていく必要があります。

ケース記録、支援記録を充実させる目的とは?

ケース記録や支援記録を充実させる大きな目的は以下が挙げられます。

チームケア、多職種連携のため

利用者に対して提供されるケアは、職員一人で行うものではなく様々な職員や職種が関わりながら提供されるものです。そのため職員一人ひとりが提供したケアをしっかりと記録に残し、次の職員へと情報を繋いでいくことが利用者に対しての質の高いケアに繋がっていきます。自分が見聞きした様子やケアを提供した際の反応などを自分だけのものにせず、チームで共有していくことが求められます。

また利用者には介護職や支援員だけでなく看護師やリハビリ職などの医療職が関わることも多くあります。自事業所、他事業所問わず様々な職種が専門性を発揮していくには、各々が提供したケアの内容や利用者の状態などの情報を共有し連携を図っていくことで利用者への専門性の高いケアが効果的に行えるようになります。ケース記録、支援記録をしっかり残していくことはチームでケアにあたる障がい福祉サービス、介護福祉サービスには必要不可欠です。

提供するサービスについて共通認識を持つため

介護の現場や障がい福祉の現場では、職員の経験年数に大きな開きが出る場合がしばしばあります。経験の浅い職員は利用者に対してなぜそのケアを行うのかが分からない場合もあります。その際に今までの積み重ねてきたケアの記録があると、今この利用者にこういうケアをしている理由は、このような経緯があったのだということを知ることができます。
経験年数だけのものではなく、全職員が一人の利用者に対して「なぜこのケアなのか?」という共通認識を持つことは、職員ごとの判断によるケアを行ってしまうことによるケアのブレを防ぐことができ、一貫性のある支援を可能にします。

提供したサービスの証拠を残すため

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