NDSコラム

仕事 2020/02/17
介護記録の良い例、悪い例

介護記録は、憶測や主観を入れずに、誰が読んでも理解できるように、見聞きしたことや行ったことを正確に記入する必要があります。限られた時間の中で正確な情報を記録として残すためにも、記載のルールやコツを学びましょう。介護記録の良い例悪い例をご紹介しますので、参考になさってください。

事故の記録

事故には防げるものと防げないものがあります。防ぐことができる事故を減らすためにも、事故の記録を残してスタッフで共有しましょう。正確に事故発生時の記録を取っておくことは、介護者を守るためにも重要なポイントです。適切な対応を取っていたことを示すためにも、「どうしてこうした対応をしていたのか」を残しておきましょう。利用者のご家族への説明も、事故の記録があることでスムーズに対応することができます。
 

▼悪い例

○月○日夕方 担当:□□
着替えのため訪室。
その際に転倒し尻もちをついた。
 

▼良い例

○月○日○時○分 担当:□□□□
着替えのため訪室した所、着替えの際に転倒し尻もちをついてしまった。
普段から着替えの際に介助をするのに抵抗を示していたため、着替え時は同室で待機していた。
再度転倒してしまう危険があるので、今後は着替えの際に介助をする承諾を取った。
 
日時の記載は、「お昼」や「夕方」といった曖昧なものではなく時間を具体的に記入しましょう。
また、同姓の方との混同を避けるため、担当者名や利用者名は苗字ではなくフルネームで記載します。
 
事故が起きてしまった原因を記載するとともに、介護者の対応の理由についても具体的に記入をしておきましょう。そして、事故を防ぐためのアクションも、口頭で共有するだけではなく記録に残しておくことが大切です。事故が起きた場合、介護記録と事故報告書の2つを記録として残している施設も多くあります。事故を防ぐためにも、事故記録は独立させてスタッフ間で共有し、事故防止について定期的に協議し注意喚起をすることで意識を高めていきましょう。
 

ヒヤリハットの記録

ヒヤリハットの記録は事故記録同様、事故を防ぐために重要なポイントになります。
 

▼悪い例

○月○日○時○分 担当:□□□□
公園を散歩中、地面がぬかるんでいる箇所があり転倒しそうになった。
 

▼良い例

○月○日○時○分 担当:□□□□
××公園を散歩中、前日の雨のせいで地面がまだぬかるんでいる箇所があり転倒しそうになった。
急いでブレーキをかけ転倒を防いだ。
雨が降った後××公園を散歩する際には、地面の状態を良く確認し舗装されていない箇所には立ち入らないように引き継ぎで申し送りをした。
 
事実を簡潔かつ具体的に記載するよう心がけましょう。どんな対策が効果的なのか、それをどうやって共有したのか記入しておくことが大切です。例の場合、「引き継ぎで申し送りをした」と記載しておくことで、その日の引継ぎで共有してあることが分かります。ヒヤリハットや事故を防ぐためには、必要に応じて引き継ぎ時だけではなく定例会や部会などで取り上げ、周知することも大切です。
 

その人らしさを感じることができる情報の記録

 

 
その人らしさを感じることができる情報の記録を残しておくと、会話の糸口になります。利用者の方との距離を縮めやすくなりますし、ご家族に日々の様子をお伝えする際にも役立ちます。
 

▼悪い例

○月○日○時○分 担当:□□□□
お孫さんの写真を見せられて話をした。

▼良い例

○月○日○時○分 担当:□□□□
先日娘さんから新しくお孫さんの写真を貰ったそうだ。
お孫さんのことについて、嬉しそうに教えてくれた。
 
介護記録には主観を書くことをなるべく避けますが、「その人らしさを感じることができる情報の記録」をする場合、利用者の方の感情を記録することが大切です。「お孫さんのお話が好き」「手芸の話が好き」など、具体的にどんな会話を好まれるのか、どんな会話を避けたほうが良いのか記入しておきましょう。日頃から円滑なコミュニケーションを取ることは、ケアの質の向上にもつながる大切なポイントです。
 

おわりに

介護記録は、介護現場でのリスク管理やケアの質の向上につながる大切なものです。ご紹介した例を参考にして、しっかりとした記録を残すように心がけてくださいね。
 
介護記録の書き方のコツを知りたい方は、「介護記録の記入のルールと記入例」も併せてご一読ください。
⇒介護記録の記入のルールと記入例

 
※コラムの内容については、掲載当時のものです。
 
 
最後までお読みいただきありがとうございました。
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